Vernepleieren som autorisert helsepersonell og rettsanvender

En forutsetning for å kunne sikre faglig forsvarlige tjenester i alle helse- og velferdstjenestenes virksomheter ligger i kravet til dokumentasjon. Dokumen- tasjonen skal bidra til å sikre rettsriktige avgjørelser, handlinger, eller vedtak, og etterprøve disse. I tillegg vil god dokumentasjon kunne etterprøve at grunn- leggende rettigheter er oppfylt og ivaretatt. Kommunene anvender ulike system for dokumentasjon, utviklet og levert av forskjellige leverandører som eksempelvis Visma, TietoEVERY og Epic, og alle har forskjellige navn (Dips, Gerica, Helseplattformen for å nevne noen). Hva de digitale dokumentasjons- systemene heter, og hvem leverandøren er, endrer ikke lovkravet til dokumenta- sjonen og dokumentasjonens innhold. Startpunktet for enhver rettsanvendelse ligger som tidligere nevnt, i kartlegging og innsamling av nødvendige opplysninger av betydning for den aktuelle saken. Som profesjonsutøver må vernepleieren sikre at denne kartleggingen blir riktig og godt dokumentert i det systemet virksomheten har for dette formålet. Feil utgangspunkt, det vil si feil faktum vil føre til at handlinger gjennomføres og avgjørelser eller vedtak blir tatt, på feil rettslig grunnlag.

5.1 Helsepersonelloven § 39 og § 40

Kravet til dokumentasjon for helsepersonell følger av hpl. kapittel 8 nærmere bestemt § 39 og § 40. Dokumentasjonsplikten må ses i sammenheng med forsvarlighetskravet i § 4. Spørsmål som stilles ved tilsynssaker er om helse- personellet har handlet med tilstrekkelig aktsomhet. For å finne svar på dette spørsmålet går tilsynet igjennom det som er dokumentert i journal. ¹ Det som ikke er dokumentert kan ikke bevises, og det hjelper lite å hevde at vurderinger ble tatt og undersøkelser gjort hvis dette ikke kommer frem av journalen. Pasientjournaler legges frem som bevis i klagesaker og – hvis saken tas videre – til domstolen også, helt opp til Høyesterett. Det er derfor viktig at all dokumentasjon er i henhold til lovkravet.

Plikt til å føre journal har den som yter helsehjelp jf. § 39. Alle som utfører tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven er som hovedregel underlagt dokumentasjonsplikt. Dette gjelder også tjenester etter hol. kapittel 9 jf. § 9-10. Det er to særlige unntak fra dokumentasjonsplikten. Det første gjelder personer som mottar omsorgsstønad jf. hol. § 3-6, nr. 3. Det andre unntaket gjelder støttekontakter jf. hol § 3-2 nr. 6 bokstav b, da disse ikke utfører helsehjelp.

Dersom den som yter helsehjelp innhenter faglige råd fra et annet helsepersonell skal det dokumenteres hva de faglige rådene går ut på og hvilken relevans disse har for videre behandling og oppfølging av pasienten eller brukeren. Det skal opprettes en journal for hver enkelt pasient eller bruker. Dette er helt klart en forutsetning for ivaretakelse av taushetsplikten, og opplysninger om flere pasient- er eller brukere i samme dokument er dermed naturlignok ikke tillatt. Dersom en person mottar helsetjenester fra flere innen en virksomhet (eksempelvis lege, fysioterapeut, vernepleier, sykepleier), i hjemmetjenesten eller på institusjon, skal all dokumentasjon og opplysninger være samlet i én journal.

Nærmere krav om journalens innhold følger av hpl. § 40. Dokumentasjon i journal skal være i samsvar med «god yrkesskikk», noe som innebærer at det samsvarer med forsvarlighetsplikten og faglige standarder. Etter § 40 skal all dokumentasjon være «relevant og nødvendig» for å sikre videre oppfølging og behandling fremover, og etterprøve den helsehjelpen som er gitt. Det skal komme tydelig frem i journalen hvem som har dokumentert opplysningene, og den som har dokument- ert opplysningene blir ansvarlig for det som står skrevet.

5.2 Pasientjournalforskriften

I 2019 kom det ny forskrift som utdypet kravene til pasientjournal. ² Formålet med forskriften er å bidra til at pasienten ved hjelp av relevant og nødvendig dokumentasjon kan gis helsehjelp av god kvalitet, inkludert effektive og gode pasientforløp jf. § 1 bokstav a. Personvernet skal ivaretas inkludert pasientens rett til informasjon og medvirkning jf. bokstav b, noe som er en rettighet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Videre tydeliggjør forskriften kravene til journalens innhold, noe som bidrar til å sikre etterfølgende kontroll jf. bokstav c.

Forskriften viser til hpl. § 40 når det gjelder krav til journalens innhold, og gir en oversikt over hvilke opplysninger som kan være relevante og nødvendige jf.§ 4 siste ledd. Dette gjelder administrative opplysninger som blant annet kontaktinformasjon til pårørende, fastlege, koordinator og individuell plan jf. § 5. Videre skal alle opplysninger om pasientens helse og helseforhold og medisinske undersøkelser være inkludert jf. § 6. Viktig er det å merke seg at pasientens reservasjoner og samtykkekompetanse skal komme frem av journalen jf. § 7. Etter forskriftens § 8 skal opplysninger om det faktiske og rettslige grunnlaget for tvang inkludert ved- tak fattet av statsforvalteren inngå i journalen.

Det skal videre dokumenteres om pasienten som har psykisk sykdom, rusmiddel-avhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade, har mindreårige barn. Dette fordi helsepersonell har plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som er pårørende til foreldre eller søsken med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade jf. hpl. § 10a. Denne bestemmelsen ble inntatt ved lovendring i 2017 ³ og skal styrke barns rett til informasjon som supplerer informasjonsplikten etter hpl. § 10 jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

Jeg har fra tid til annen fått spørsmål om det virkelig er nødvendig å dokumentere etter hver eneste vakt når pasient eller bruker mottar helse- og omsorgstjenester døgnkontinuerlig, i eget hjem eller i institusjon. Dette med begrunnelse i at det «skjer så lite nytt fra dag til dag». Til dette er svaret at ja det skal dokumenteres etter endt vakt hver dag. Dersom en pasient eller bruker har så omfattende bistandsbehov at vedkommende mottar tjenester hele døgnet og hver eneste dag, er det så mye å observere at det skulle ikke mangle på forhold å dokumentere. Dokumentasjon sikrer forsvarlige tjenester, og bidrar til rettssikkerhet for helsepersonellet selv, ved at det som er skrevet kan føres som bevis for hva som faktisk skjedde i en aktuell situasjon. Dessverre har tilsyn blant annet i heldøgns omsorg for personer med utviklingshemming, vist gjentatte brudd på dokumentasjonsplikten.

En tilsynssak fra 2017 illustrerer dette: ⁴

I 2023 ble det gjennomført tilsyn med de hjemmebaserte tjenestene i flere av landets kommuner. ⁵ Rapporten viser at systemene for kommunikasjon og informasjonsflyt var så fragmenterte at det ga risiko for at vesentlig informasjon om helsehjelp og gjøremål ikke ble fulgt opp. I de aktuelle sakene var ikke tjenestene tilrettelagt i henhold til krav til faglig forsvarlighet noe som er et ledelsesansvar. Det er særlig to forhold jeg ønsker å ta med fra rapporten som jeg selv også har erfart er blitt brukt i hjemmetjenesten. Det ene er bruken av hjemmejournal i papirutgave med oversikt over tiltak, det andre er bruken av «beskjedbøker» som inneholder oppgaver i tilknytning til den enkelte pasient eller bruker supplert med gule lapper, epikriser og andre opplysninger som er ment å forenkle tilgangen på informasjon hos ansatte. Denne type parallelle systemer er ikke tillatt, og er samtidig brudd på taushetsplikten i helsepersonelloven § 21.

Dersom pasient eller bruker har vanskelig med å formidle opplevelser, besøk og andre hyggelige gjøremål, kan dette skrives ned i en bok og oppbevares i hjemmet. Eksempler på hva som kan skrives er at tante Ragna kom på besøk og hadde med blomster, det ble handlet inn mat til helgen, Peder gleder seg til å dra i teateret neste uke. Slik informasjon kan være til hjelp i kommunikasjon og samhandling med pasienten eller brukeren. Opplysninger om legebesøk, behandlinger, tiltaksplaner, observasjoner, vurderinger kort sagt alt som gjelder tjenestebehovet er underlagt taushetsplikt, og skal kun skrives inn i journalen.

5.3 Avlastningstiltak barn og unge

I barne- og avlastningsboliger skal det finnes en plan for det tilbudet barnet skal ha under oppholdet, og oversikt over aktuelle tiltak som skal bidra til at barnet får dekket sine behov. Dette følger av pasientjournalforskriften § 6 bokstav d, omtalt som behandlingsplan. Journalføringen skal være i samsvar med hpl. § 40 og pasientjournalforskriften § 5 til og med § 8. I mange kommuner benyttes begrepet tiltaksplan om slike planer. Det er ingen formelle krav til hvordan planen skal lages, men den skal være en del av pasientjournalen. Det som er viktig er å utforme mål og tiltak for habilitering herunder opplæring i samsvar med barnets behov. Helsedirektoratet har utarbeidet en faglig veileder i samarbeid med helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren. ⁶ Veilederen gjelder barn og unge (0-19 år) med habiliteringsbehov og inneholder viktig faglig veiledning og informasjon i habiliteringsprosessen og oversikt over lovbestemte krav til tjenesten herunder barnets rettigheter. Ellers har helsedirektoratet laget en faglig veileder som skal bidra til kunnskapsbasert praksis, riktige prioriteringer, god samhandling og redusert uønsket variasjon i tjenestene for personer med utviklingshemming. ⁷ Krav til dokumentasjon i disse tjenestene omtales i vei- lederens kapittel 8.

5.4 Dokumentasjon ved lavterskeltilbud

Dersom lavterskeltilbud inngår som en del av kommunes samlede helse- og omsorgstjenestetilbud, vil helse- og omsorgstjenesteloven gjelde for dette tilbudet. I utgangspunktet vil dermed helsepersonelloven gjelde jf. hol. § 2-1. Spørsmålet er da om eksempelvis sosiale tiltak som å delta i gå- gruppe for å bedre sosialt utenforskap er underlagt dokumentasjonsplikten etter hpl. kapittel 8? Svaret på det er at dersom tjenesten som ytes ikke er å anse som helsehjelp skal det ikke dokumenteres i journal. Men det kan imidlertid hende at sosial aktivitet er et av flere tiltak for å bedre den psykiske helsen. Da skal tiltakets innhold dokumenteres etter de samme reglene som øvrig helsehjelp. Men det er ikke nødvendig å dokumentere om personen møtte og deltok i gå- gruppen for eksempel. Definisjonen av helsehjelp er vid, og det kan være at mange av de tjenester som tilbys ved lavterskeltilbud kan være å anse som helsehjelp. Da er det viktig å være klar over at reglene i helsepersonelloven gjelder.

5.5 Hvordan dokumentere?

Vi han nå sett på kravene til dokumentasjon i henhold til lov forskrift. Når loven krever «relevant og nødvendig dokumentasjon» i samsvar med kravene til «god praksis», hva betyr dette egentlig? Det som skrives ned skal være relevant for videre oppfølging og behandling. Av den grunn må dokumentasjonen ha et inn- hold som bidrar til å sikre oppfølgingen av det tjenstlige behovet. Hverdagsspråk av typen – han er et unikt og flott menneske, spist og drukket bra, blid og trivelig, sto opp med feil fot i dag og andre karakteristikker gir ingen informasjon utover hva helsepersonellet subjektivt tenker om vedkommende. Det kan godt hende at det er viktig å dokumentere noe om mat og drikke. Dette må da ses i forhold til pasient eller bruker sin ernæringsstatus, være medisinsk begrunnet, og knyttet opp til kartlegging av det faktiske inntaket av mat og drikke for videre oppfølging. Da må det stå hvor mange desiliter drikke som er gitt og drukket, og hva personen faktisk har spist.

Dokumentasjonen bærer som nevnt ofte preg av beskrivelser fremfor faglige observasjoner og vurderinger, og her er noen flere eksempler:

• Brukeren ville ikke dusje og slo etter hånden min.
• Pasienten gikk ned i første etasje og ut hoveddøra. Nektet å bli med inn igjen.
• Brukeren nektet å ta medisinen sin.
• Pasienten satt og ropte høyt og forstyrret de andre ved middagen.
• Ble tatt med inn på rommet sitt.
• Kom til møtet og luktet stramt av urin.
• Mye utagering!
• Ringte i dag igjen og klaget over at han ikke hadde fått medisin.

Problemet med denne type dokumentasjon er at de ikke gir opplysninger om hvilke faglige observasjoner og vurderinger som er gjort, og heller ikke hvilke beslutninger som ble tatt. Det stilles heller ingen spørsmål ved hvorfor det som skjer faktisk skjer, og dermed gis det heller ingen informasjon om hvilke påfølgende tiltak som er vurdert og /eller gjennomført. Det har lite hensikt i å beskrive pasienten eller brukeren sin atferd, uten å foreta nærmere vurdering av årsak til denne. Opplysningene i eksemplene over gir lite informasjon utover den ansattes subjektiv opplevelser. De er med andre ord hverken relevante eller nødvendige.

Her er eksempler på hvordan dokumentasjonen gir informasjon om vurderinger og observasjoner:

• Brukeren ville ikke dusje og slo etter hånden min. Vurderte at han virket smertepåvirket i dag, og tok kontakt med primærlegen for time til nærmere undersøkelse. Fikk gjennomført lettere morgenstell.
• Pasienten gikk ned i første etasje og ut hoveddøra. Nektet å bli med inn igjen.
• Pasienten har vist økt motorisk uro den senere tiden. Gikk ut hoved­ døra i første etasje, og ble fulgt tilbake til avdelingen. Vurderer behovet for økt aktivisering og har startet interessekartlegging i samarbeid med pårørende.
• Brukeren nektet å ta medisinen sin. Ønsket ikke å ta medisin i dag. Kontaktet primærlegen som vurderte at … (…)
• Pasienten satt og ropte høyt og forstyrret de andre ved middagen. Ble tatt med inn på rommet sitt. Pasienten uttrykte uro under middagen. Det var vanskelig å få tak i hva dette skyltes.

Her bør det stå forslag til kartlegging og vurdering av videre oppfølging. Situasjonen som beskrives er typisk for pasienter som har vansker med kommunikasjon og hvor uro gjennom viljesuttrykk (roping) eller handlinger (motorisk uro) kan være uttrykk for smertetilstand eller andre helsemessige utfordringer. Det kan være plager i tilknytning til endringer i medisindose eller ny medisin med bivirkninger som pasienten ikke kan gi uttrykk for etc.

• Kom til møtet og luktet stramt av urin. Kom til møtet som avtalt, og vi fikk en god gjennomgang av de sakene som var innmeldt. Det ble besluttet at… (…). Han uttrykte selv at … (…). Dato for neste møte er satt til … (…).
• Mye utagering! Det har vært en del uro i dag, noe som kan skyldes … (end­ ringer i miljøet, ferieavvikling, mulig endring i helsetilstanden, lite søvn, etc.) Også i dette eksempelet har uro sammenheng med personens kommunika- tive ferdigheter. Det bør derfor stå noe om hvilke observasjoner som ble gjort og hvilke tiltak som ble gjennomført. Hva bør kartlegges videre? Bør det foretas nærmere utredning av helsetilstanden for eksempel? Det har selvsagt også betydning om uroen oppsto plutselig, og dermed representerer en atferdsendring eller er kjent i forhold til den aktuelle situasjonen.
• Ringte i dag igjen og klaget over at han ikke hadde fått medisin. Ringte og varslet om at han ikke hadde fått medisin i dag. Kontrollerte og så at dette stemte, og dro innom med medisinen kl … Vi må sikre at dette ikke skjer igjen. Det er skrevet avvik på dette.

1. Se Helsetilsynet.no/tilsynssaker ↩︎
2. FOR-2019-03-01-168. Pasientjournalforskriften. ↩︎
3. LOV-2017-06-16-53 jf. Prop. 75 L (2016-2017). ↩︎
4. Helsetilsynet tilsynssak 28.02.2017. ↩︎
5. Helsetilsynet 10.11.2023. Rapport Forsvarlige hjemmetjenester starter med god informasjonsflyt. ↩︎
6. Veileder IS-2396. ↩︎
7. Helsedirektoratet 2021, Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming, Nasjonal veileder. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/gode-helse-ogomsorgstjenester-
   til-personer-med-utviklingshemming ↩︎